Пальпация по гроту

Пальпация

Пальпация по гроту

Традиционно пальпация является одним из основных методов объективного обследования желудочно-кишечного тракта. Положение пациента – на спине, ноги чуть согнуты в коленных и тазобедренных суставах, руки вытянуты вдоль туловища. Врач располагается сидя справа от больного, лицом к нему.

Пальпации органов брюшной полости всегда предшествует сбор анамнеза. В первую очередь необходимо выяснить болит ли у пациента живот. В случае утвердительного ответа уточнить локализацию болей, их распространённость, давность появления, эффект от возможно проводившейся терапии.

В некоторых литературных источниках указано, что при наличии болей проводить дальнейшее исследование живота не рекомендуется, или стоит ограничиться поверхностной пальпацией. Однако в повседневной практике нередко приходится сталкиваться с клиникой “острого живота”, когда выполнение обследования всё же необходимо.

В этом случае стоит помнить простое правило: пальпацию начинают с тех областей, которые не болят, зону наибольшей болезненности исследуют в последнюю очередь.

Поверхностная пальпация

Предшествует любой глубокой пальпации. Её цель – выявление болезненности и защитного напряжения мышц (иногда можно выявить и крупные объёмные образования). Если пациент жаловался на болезненность, то указанную область пальпируют в последнюю очередь

Обследуются все отделы брюшной стенки. Исследование проводят одной рукой или бимануально (как удобнее врачу), чаще 4 пальцами (однако можно и 2, 3, 5-ю). Пальцы пальпирующей руки мокнуты и выпрямлены. Пальпирующая рука совершает скользящие движения по коже живота, практически не погружаясь в него.

При бимануальном обследовании одновременно пальпируются симметричные участки (например обе подвздошные области, или оба подреберья). Если исследование проводится одной рукой, то классические руководства советуют поочерёдно пальпировать симметричные участки (например, сперва правую подвздошную область, затем левую и т.д.).

Другие предлагают пальпацию по или против часовой стрелки.

Оптимальным, вероятно, является бимануальное обследование парных областей (пореберья, подвздошные и боковые области) и уже одной рукой – непарных (эпи- мезо- и гипогастрий).

Глубокая пальпация

    Служит для исследования конкретного органа. У здорового человека пальпации доступны следующие органы брюшной полости:
  • слепая кишка
  • поперечная ободочная кишка
  • сигмовидная кишка
  • печень (нижний край)
    Также в клинике часто насущным является исследование органов, в норме пальпации не доступных, но нередко бывающих увеличенными вследствие воспаления или других патологических процессов. Это:
  • селезёнка
  • желчный пузырь
    И в значительно меньшей мере:
  • желудок
  • поджелудочная железа

Кишечник

Пальпируется обычно в следующем порядке:

Сигмовидная кишка

Пальпирующая рука располагается на животе в левой подвздошной области. Пальцы направлены в сторону передней верхней ости, немного согнуты (сигмовидная кишка располагается по диагонали левого нижнего квадранта).

На выдохе, сдвигая кожную складку, рука проникает в глубь живота и, максимально приблизившись к его задней стенке, совершает скользящее движение перпендикулярно длиннику сигмовидной кишки.

Кишка ощущается как плотный безболезненный эластический цилиндр (длина у взрослых около 15 см.).

Возможен вариант, когда ладонь пальпирующей руки размещается снаружи (на гребешке подвздошной кости). Остальные действия не изменяются.

Слепая кишка

Ладонь пальпирующей руки располагается на правой верхней передней ости, пальцы направлены влево и вверх (к пупку – слепая кишка идёт по диагонали, словно зеркально отображение сигмовидной).

На выдохе, сдвигая кожную складку, рука проникает в глубь живота, в направлении сверху вниз, изнутри кнаружи. Приблизившись к его задней стенке живота, рука совершает скользящее движение перпендикулярно длиннику кишки.

Кишка ощущается как мягкий, эластический, безболезненный эластический валик (шириной около 3 см.).

Поперечно-ободочная кишка

Проводится бимануально. Кончики пальцев пальпирующих рук располагаются симметрично, на 2-3 см выше пупка по краям прямых мышц живота параллельно ходу кишки (идёт в пупочной области горизонтально).

На выдохе пальцы погружаются в глубь в живота (при этом прямые мышцы немного сдвигаются к центру), затем производят скользящее движение сверху вниз.

Кишка ощущается как плотный безболезненный цилиндр (диаметр у взрослого 2-3 см.).

Печень

Перед началом пальпации необходимо определить локализацию нижнего края печени. Для этого палец-плессиметр располагают на уровне верхнеё передней ости, параллельно нижнему ребру. Перкутируют по средне-ключичной линии снизу вверх, постепенно приближаясь к рёберной дуге. В норме, край печени совпадает с последней.

Выделяют два метода пальпации: Стражеско и Образцова-Стражеско. Первый применяют преимущественно у детей младшего возраста. Второй используют значительно чаще.

1. Пальпация по методу Стражеско:

Положение больного на спине, ноги немного согнуты в коленных и беренных суставах. Без подушки. Руки – вдоль туловища. Пальцы пальпирующей руки устанавливаются непосредственно над нижним краем печени (найденным перкуторно) и совершают соскальзывающее движение снизу вверх.

2. Модификация метода – пальпация по Образцову-Стражеско:

Положение больного то же. Пальпирующую руку кладут на правый фланк живота, кончики пальцев чуть ниже уровня ранее найденного края печени, направлены к рёберной дуге.

Второй рукой плотно охватывают правую половину нижнего отдела грудной клетки (как бы “фиксируя” печень). На выдохе погружают пальпирующую руку вглубь живота, на вдохе немного выводят, продвигая вверх и вперёд. На выдохе вновь погружают и т.д.

При достижении края печени, на выдохе ощущается проскакивание края печени мимо пальцев (между пальцами и рёберной дугой).

В норме край печени острый, эластичный, безболезненный.

Селезёнка

В норме селезёнка не пальпируется. Тем не менее, спленомегалия – частое явление во врачебной практике, поэтому ниже приводится методика пальпации селезёнки.

Пальпирующую руку устанавливают ладонью на левом фланке живота, кончики пальцев направлены к рёберной дуге. Один из пальцев пальпирующей руки (чаще средний) устанавливают под X ребром, в точке окончания свободного края XI ребра. Второй рукой фиксируют левую половину грудной клетки (обычно – надавливанием на рёберную часть).

На выдохе, смещая кожную складку, пальпирующая рука погружается в под рёбра на достаточную глубину, чтобы между пальцами и рёберной дугой мог проскочить край селезёнки.

На вдохе нижний полюс селезёнки опускается и сперва ощущается тыльной стороной пальцев, а затем “проскакивает” ещё ниже и в какой-то момент ощущается уже кончиками пальцев.

Возможен другой вариант исследования – пальпация по Сали. При этом положение пациента – на правом боку, правая нога – выпрямлена, левая – согнута в колене, обе руки (ладони) приведены под правую щёку. Действия врача те же что и при обычной пальпации.

Необходимо соблюдать крайнюю осторожность при проведении исследования – селезёнка (особенно патологически изменённая) – чрезвычайно легко травмируемый орган.

Желчный пузырь

Расположен орган под нижней поверхностью печени, вплотную примыкая к ней. Проекция на передней брюшной стенке приходится на точку пересечения правой прямой мышцы живота с рёберной дугой. Она называется точкой Кера.

  • Симптом Кера – болезненность при толчкообразном движении ладони в правом подреберье.
  • Симптом Мёрфи – усиление болей при глубокой пальпации в точке Керра на высоте вдоха.
  • Симптом Ортнера-Грекова – болезненность в правом подреберье при поколачивании ребром ладони по правой рёберной дуге.
  • Симптом Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом) – болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (в следствие раздражения диафрагмального нерва воспалительным процессом в желчном пузыре).
  • Симптом Ионаша – повышенная чувствительность в затылочной области, в области прикрепления трапецевидной мышцы (здесь проходит раздражённый затылочный нерв).
  • Симптом Боаса – болезненность при пальпации поперечных отростков остистых позвонков, на уровне th IX – th XI (зона гиперестезии Захарьева-Геда).

Желудок

Теоретически возможно пропальпировать нижнюю границу желудка и его пилорический отдел. Пальпирующая ладонь лежит продольно на животе по средней линии, пальцами в сторону мечевидного отростка (кончики пальцев на 2-4 см выше пупка).

На выдохе, сдвигя кожную складку пальцами, пальпирующую ладонь погружают в живот, достигают позвоночника и “соскальзывают” по нему. Пальпации доступна только та часть желудка, которая лежит на позвоночнике.

Если большую кривизну удастся пропальпировать, то она ощущается как мягкий, гладкий, безболезненный валик. На практике пальпаторно определить нижнюю границу желудка чрезвычайно трудно (а пилорический отдел ещё труднее), и при объективном обследовании большинства пациентов этим методом не пользуются.

Едва ли не единственная ситуация, когда пальпация необходима – подозрение на опухолевый процесс (определить объёмное образование в области желудка сравнительно легко).

Поджелудочная железа

Большинство специалистов сходятся во мнении, что в норме поджелудочная железа не пальпируется. Однако в литературе это мнение не является единодушным, поэтому ниже приводится методика пальпаторного исследования. В любом случае, выполнить исследование результативно – чрезвычайно трудно, в результате глубокого залегания железы.

Исследование по Гроту

Производится в положении пациента лёжа. Правая рука пациента согнута в локте (пальцы собраны в кулак) и подведена под поясницу. Ноги согнуты в коленях.

Пальцы пальпирующей руки вводят в брюшную полость по наружному краю левой прямой мышцы живота в левом верхнем квадранте. Направление – к позвоночному столбу.

На выдохе пальцы погружаются в брюшную полость, достигая позвоночника, и соскальзывают по нему в перпендикулярном направлении.

Поджелудочная железа ощущается как валик идущий в косом направлении, пересекая позвоночный столб, в норме – болезненна при пальпации.

Возможно проведение исследования бимануально – вторая рука оказывает сверху давление на пальпирующую, помогая ей погружаться в брюшную полость.

Ротовая полость          Желудок          Кишечник          Печень          Желчный пузырь
Поджелудочна железа          Селезёнка

Источник: http://selikhovkin.narod.ru/gastr12.htm

Диагностика хронического панкреатита: симптомы, методы исследования, видео

Пальпация по гроту

Диагностика хронического панкреатита состоит из основных и дополнительных методов.

Как можно определить панкреатит? При осмотре на коже пациента с хроническим панкреатитом можно увидеть геморрагические высыпания в виде капелек багрового цвета размером до 1 — 4 мм. Это точечные ангиомы, возникающие при протеолизе — деструктивном действии на капилляры ферментов поджелудочной железы, выбросившихся в кровь при обострении процесса (симптом Тужилина).

После осмотра определяют объективные симптомы панкреатита:

1. Симптом Дежардена – определяется болезненность при пальпации в панкретической точке Дежардена (проекция головки поджелудочной железы), располагающейся на 4-6 сантиметров от пупка по линии, соединяющей правую подмышечную впади­ну с пупком.

2. Симптом Шоффара – выявляют болезненность в зоне Шоффара (проекции головки поджелудочной же­лезы), находящейся на 5-6 сантиметров выше пупка с правой стороны между биссектрисой пупочного угла и срединной линией тела.

3. Симптом Мейо-Робсона — болезненность определяется в точке Мейо-Робсона, проекции хвоста поджелудочной железы, на границе средней и наружной трети отрезка линии, проведенной через пупок, левую рёберную дугу и подмышечную область слева. При этом болезненность может определяться в зоне Мейо-Робсона, левом рёберно-позвоночном угле.

4. Симптом Губергрица-Скульского –пальпация болезненна по линии, соеди­няющей головку и хвост.

5. Симптом Гротта — слева от пупка в проекции поджелудочной железы определяются гипотрофические изменения подкожно-жировой клетчатки.

6. Симптом Мюсси — Георгиевского  — положительный френикус —  симптом слева.

7. Симптом Кача — симптом панкреатита, при котором пальпация болезненна в проекции поперечных отростков правых Т1Х-ТХ1 и левых TVIII-TIX грудных позвонков.

8. Симптом Воскресенского – в проекции поджелудочной железы не определяется пульсация брюш­ной аорты.

После проведения осмотра, необходимо назначение ряда обязательных методов исследования, а также сдача анализов при панкреатите. Лабораторно однократно исследуют:

1. Общий анализ крови может выявить воспалительные изменения (лейкоцитоз, сдвиг влево лейкоцитарной формулы, ускорение СОЭ)

2. Биохимический анализ крови (общий билирубин и его фракции, ACT, АЛТ, ЩФ, ГГТП, амилаза, липаза, глюкоза, кальций общий, протеинограмма):

  • проведение амилазного теста при обострении хронического панкреатита выявляет повышение в крови уровня амилазы через 2 — 3 часа от начала рецидива и удерживается в течение 2 — 6 суток. Гиперамилаземия более 6 дней указывает на развитие осложнений (образование псевдокист поджелудочной железы);
  • большей специфичностью обладает липазный тест. Уровень липазы в крови возрастает в 5 — 9 раз с 4-х суток от начала обострения и сохраняется до 10 дней.

3. Общий анализ мочи определяет воспалительные изменения.

4. Диастаза в моче повышается прямо пропорционально росту уровня амилазы крови. Уже в первые часы рецидива уровень ее может достигать 100-200 норм.

5. В копрограмме определяют стеаторею (наличие в кале более 5 грамм нейтрального жира при потреблении 100 грамм жира в суточном рационе), креаторею (определение в кале мышечных волокон с поперечной исчерченностью) и амилорею (появление в стуле крахмала).

К обязательным инструментальным методом исследования относят:

1. Обзорная рентгенография органов брюшной полости может выявить конкременты и обызвествление паренхимы поджелудочной железы.

2.  УЗИ органов брюшной полости проводится однократно, прицельно УЗИ поджелудочной железы повторяют после стихания воспаления.

К основным, постоянно встречающимся эхографическим признакам хронического панкреатита относят:

  • изменение размеров поджелудочной железы (увеличение в стадии обострения, нормализация размеров в стадии ремиссии, уменьшение ее размеров при длительном течении панкреатита с появлением фиброза);
  • усиление эхоструктуры, которая бывает однородной (I тип), неоднородной (II тип) или гетерогенной (III тип). Часто в заключение функционалиста такие изменения эхоструктуры могут описаны, как «диффузные изменения поджелудочной железы»;
  • контур поджелудочной железы становится зазубренным, неровным, но чётко ограничен.

Может встречаться ряд дополнительных эхографических признаков, указывающих на наличие хронического панкреатита: выявление кист поджелудочной железы, расширение протоковой системы и вирсунгова протока в частности, дуодено- и гастростаз, выпот в брюшную полость, наличие кальцификатов, признаки сдавления нижней полой вены.

3. Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ), помогающую выявить косвенные признаки повреждения поджелудочной железы по изменению потоково-выводной системы железы.

После проведения полного обследования обязательно проведение консультации абдоминального хирурга и эндокринолога. По показаниям возможно назначение дополнительных методов исследования.

Из лабораторных методов исследования может понадобиться проведение:

1. Эластазного теста — иммуноферментным методом определяют повышение уровня эластазы-1в крови, которое сохраняется длительней, чем повышение липазы и амилазы.

2. Обнаружение маркера опухолевого роста (СА 19.9).

3. Выявление воспалительных цитокинов (интерлейкины 1, 8, фактора некроза опухолей)

4. Определение коагулограммы.

5. Теста толерантности к глюкозе.

Для выявления недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы выполняют:

1. Определение эластазы- 1 в кале с помощью иммуноферментного анализа. Лёгкая и умеренная степень внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы определяется при содержании в 1 грамме кала от 100 до 200 мкг эластазы  -1, тяжёлая степень — менее 100 мкг эластазы – 1 на 1 грамм кала.

2. Бентираминовый тест положительный при обострении хронического панкреатита, то есть за 6 часов после введения препарата выделилось с мочой менее 50% бентирамина.

3. Лунд – тест, секретин-панкреозиминовый и крахмальный тест, дающие положительные результаты при обострении панкреатита.

Для определения внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы проводят:

1. Определение уровня глюкозы крови (гипогликемия натощак наблюдается в начале заболевания), натощаковое и/или постпрандиальное (после приема пищи) повышение глюкозы в крови отмечается в дальнейшем постоянно или в периоды обострения панкраетита.

2. Также может потребоваться проведение теста толерантности к глюкозе, определение уровней С-пептида и глюкагона в крови.

Из дополнительных инструментальных методов исследований иногда назначают:

1. Спиральную компьютерную томографию, выявляющую ряд изменений при хроническом панкреатите: контуры поджелудочной железы определяются диффузно неровными, размеры органа увеличены или уменьшены в зависимости от формы заболевания.

2. Обзорная рентгенография органов грудной клетки может определить ограничение подвижности купола диафрагмы, высокое расположение левого купола диафрагмы, неровность и нечёткость контура диафрагмы, появление выпота в левой плевральной полости.

3. ФЭГДС с визуализацией большого дуоденального сосочка выявляет вероятные признаки воспалительного процесса в поджелудочной железе и, иногда, причины его развития. Выбухание задней стенки тела желудка может указывать на увеличении размеров поджелудочной железы.

Появление язв слизистой желудка и ДПК, развитие рефлюкс-эзофагита часто сопровождает течение хронического панкреатита.

При вторичном панкреатите можно выявить изменения со стороны биллиарного тракта такие, как гиперемия и отечность слизистой оболочки ДПК, дискинезия постбульбарного отдела тонкой кишки, болезненность при проведении дуоденоскопа в постбульбарную часть ДПК.

4. Также возможно проведение лапароскопии с прицельной биопсией поджелудочной железы, ангиографии чаще методом целиакографии, радионуклидной холецистографии или реже диагностической лапаротомии.

Источник: http://www.podgeludka.ru/pankreatit/diagnostika

Симптомы в абдоминальной хирургии, страница 5

Пальпация по гроту

1. Симптом Вертгеймера— используется для дифференциальной диагностикиострого холецистита (или обострения хронического холецистита) с язвеннойболезнью двенадцатиперстной кишки.

После выявления зоны наибольшейболезненности при пальпации в положении больного лежа на спине исследуют этузону в коленно-локтевом положении больного.

При холецистите боль в коленно-локтевомположении усиливается, а при язвенной болезни уменьшается.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

СИМПТОМЫ,ВЫЯВЛЯЕМЫЕ В ЖАЛОБАХ БОЛЬНОГО ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ:

1. СимптомБлисса— опоясывающие боли на уровне эпигастрия.

2. Симптом Образцова 3 — гиперестезия кожи передней поверхности верхнейтрети левого бедра.

СИМПТОМЫ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ОСМОТРЕ БОЛЬНОГО ОСТРЫМПАНКРЕАТИТОМ:

1. Симптом Мондора- — наличие чередующихсяучастков Лагерлефа цианотичной и бледной кожи на ли” це и туловищебольного (мрамор-ность окраски).

2. Симптом Грея- — цианоз боковых поверхностей жи-Турнера вота.

22

3. СимптомХольстеда'— цианоз кожипередней брюшной стенки.

4. Симптом Грюнвальда- Дейвиса — петехиальныевысыпания в области пупка и ягодиц.

5. Симптом Куллена — желтушная окраска пупка.

6. Симптом Тужилина — телеангиэктазии на коже живота, груди и спины.

7. Симптом Гротта — атрофия подкожно-жировой клетчатки слева от пупка и в проекцииподжелудочной железы.

8. Симптом Кача— выраженная болезненность в зоне иннервации 8—10 грудных сегментов спинногомозга (опоясывающая зона в эпигастрии).

9. Симптом Мейо-Робсона ригидность и болезненность при пальпациилевого реберно-позвоночного угла.

10. Симптом Оныськива — надавливание в области передне-внутреннейповерхности нижней трети левой голени усиливает боль в эпигастрии.

11. Синдром Бернардаи — шум трения плевры и перикарда (ферментативные полисерозиты).

СИМПТОМЫ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ ЖИВОТА БОЛЬНОГОПАНКРЕАТИТОМ:

1. Симптом Керте — ригидность мышц передней брюшной стенки, выявляемая в области проекцииподжелудочной железы.

2. Симптом Дежардена — болезненность при пальпации в точке, лежащей на 6 см от пупка налинии, соединяющей пупок с вершиной правой подмышечной впадины (при поражении головкиподжелудочной железы).

3. Симптом Губергрица — болезненность при пальпации точки, лежащей в 6 см отпупка на линии, соединяющей пупок с вершиной левой подмышечной впадины (припоражении хвоста поджелудочной железы).

4. Симптом Махова — зона гиперестезии над пупком.

5. Симптом Чухриенко — боль при толчкообразном надавливании на брюшную стенку снизу вверх испереди назад ладонью, расположенной поперек живота ниже и слева от пупка.

6. Симптом Воскресенского — отсутствие пульсации брюшной 2 аорты в эпигастрии впроекции поджелудочной железы.

СИМПТОМЫ,ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ПЕРКУССИИ ЖИВОТА БОЛЬНОГО ПАНКРЕАТИТОМ:

1. Симптом Гобье — вздутие в эпигастрии и тимпанит по ходу поперечно-ободочной кишки засчет реактивного солярита, который приводит к парезу ободочной кишки.

СИМПТОМЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙДИАГНОСТИКИ:

1. Симптом Джанелидзе — при панкреатите наблюдается усиление боли приглубокой пальпации в эпигастрии, в отличие от инфаркта миокадра.

ОСТРЫЙ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫЙ ЛИМФАДЕНИТ

СИМПТОМЫ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ В ЖАЛОБАХ БОЛЬНОГО ЛИМФАДЕНИТОМ:

1. СимптомБренермана — приступообразная боль в животе, тошнота, повышение температуры.

2. Синдром Бродена — явления стеноза, постбульбарного стеноза 12-перстной кишки частосочетаются с мезентериальным лимфаденитом.

СИМПТОМЫ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ОБЩЕМ ОСМОТРЕ БОЛЬНОГОЛИМФАДЕНИТОМ:

1. Симптом Самарина – Орнатского — наличие нагубах пузырькового шая.

2. Симптом Люзюи — для лимфаденита характерно строгое соответствие между температурой ипульсом,

СИМПТОМЫ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ ЖИВОТА БОЛЬНОГОЛИМФАДЕНИТОМ:

1. Симптом Мак- Фэддена — наибольшая зона болезненности отмечается унаружного края прямой мышцы живота справа на 2—4 см ниже пупка.

2. Симптом Штейнберга-Бока — ряд болезненных' точек, верхняя из которыхрасполагается на уровне II поясничного позвонка слева от средней линии, анижняя несколько кнутри от точки Мак-Берни

3. Симптом Клейна — при перемещении больного из положения лежа на бок зона пальпаторнойболезненности смещается под действием силы тяжести.

ПЕРФОРАЦИЯЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

СИМПТОМЫ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ В ЖАЛОБАХ БОЛЬНОГО:

1. Симптом Дьелафуа – внезапная очень острая боль(кинжальная) в животе. Нередки случаи болевого шока.

2. Симптом Элекера — иррадиация болей в область правого надплечья и лопатки.

3. Синдром Грекова —за несколько, дней (часов) до перфорации усиливаются боли вэпигастральной области, появляются озноб, субфебрильная температура, тошнота,рвота.

4. Симптом Габибли — перемещение больного с одного бока на другой приводит к появлениюболи в стороне, находящейся на верху (за счет перемещения воздуха).

СИМПТОМЫ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ОБЩЕМ ОСМОТРЕ БОЛЬНОГО:

1. Симптом Джанелидзе-Гольтца-Грекова — урежение пульса за счет раздражения блуждающегонерва кислым желудочным содержимым

2. Симптом Гено де Мюсси-Георгиевского —болезненность При надавливаний между ножкамигрудино-ключично-сосцевидной мышцы справа.

3. Симптом Литтона—парадоксальное визуально отмечаемое дыхание в эдигастральной областина фоне мобилизованной диафрагмы.

СИМПТОМЫ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ ЖИВОТА БОЛЬНОГО:

1. Симптом Юдина-Якушева— пальпаторно ощущаются толчки газа в переднюю брюшнуюстенку, который выходит из перфорационного отверстия при пальпации эпигастрия.

2. Симптом Ратнера-Виккера — стойкое напряжение мышц в правом верхнем квадранте животапри удовлетворительном общем состоянии. Характерно для прикрытых перфораций.

3. Симптом Вигиацо — наличие подкожной эмфиземы в области пупка, вследствие распространениявоздуха по круглой связке печени при перфорации двенадцатиперстной кишки.

4. Симптом Кораха-Подлахав — при локализации прободной язвы области кардии подкожнаяэмфизема может доходить до лица и мошонки.

Источник: https://vunivere.ru/work12393/page5

Глубокая пальпация желудка и поджелудочной железы

Пальпация по гроту

ОРГАНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ:

Глубокая пальпация желудка

Желудок пальпируют также по методу Образцова. Последовательно ощупывают большую кривизну и пилорический отдел желудка. Другие его отделы в норме не доступны для пальпации. Большая кривизна желудка расположена в верхней части пупочной области и обращена выпукл остью книзу.

Пальпации доступен только тот участок большой кривизны, который лежит на позвоночнике.
Правую ладонь кладут продольно на живот по передней срединной линии так, чтобы кончики пальцев были направлены в сторону мечевидного отростка и располагались на 2-4 см выше пупка. Кожную складку сдвигают перед пальцами.

На выдохе погружают кисть в глубь живота, достигают позвоночника и скользят по нему кончиками пальцев в направлении сверху вниз (рис. 49). Ощупать большую кривизну желудка можно примерно в половине случаев.

При пальпации создается ощущение соскальзывания с мягкого, гладкого валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него и представляющего собой дупликатуру стенок желудка. Подвижность большой кривизны ограничена, она безболезненна, нередко урчит при пальпации.

Значительно реже удается пропальпировать пилорический отдел желудка. Он расположен несколько ниже мечевидного отростка, правее срединной линии и имеет косое направление: слева и снизу — направо и вверх.

Пальпирующую ладонь кладут на правую прямую мышцу живота вдоль правой реберной дуги так, чтобы кончики пальцев располагались на 3-4 см выше пупка, были направлены в сторону левой реберной дуги и лежали в проекции пилорического отдела желудка.

Сдвигая перед пальцами кожную складку, проводят ощупывание в направлении слева и сверху— направо и вниз (рис. 50).

В норме пилорический отдел желудка имеет форму гладкого, умеренно плотного, малоподвижного безболезненного тяжа диаметром не более мизинца. Пальпация его сопровождается периодическим расслаблением, а иногда своеобразным урчанием, напоминающим мышиный писк.

Аналогичным образом пальпируют большую кривизну и пилорический отдел желудка в положении больного стоя. При наличии висцероптоза, особенно у худощавых и при мягкой брюшной стенке, в вертикальном положении в ряде случаев удается прощупать малую кривизну желудка в виде тонкой мышечной складки, лежащей ниже мечевидного отростка по срединной линии и несколько влево от нее.

Пальпация желудка иногда позволяет обнаружить исходящую из его стенки раковую опухоль в виде округлого или продолговатого бугристого плотного образования, мало смещаемого при прорастании опухоли в соседние органы.

Наличие стойкого уплотнения пилорического отдела желудка может быть также признаком одной из разновидностей рака выходного отдела желудка (скирр), однако нередки и другие причины, в частности, рубцовый стеноз привратника или пилороспазм.

Опухоли кардиального отдела желудка, как правило, недоступны для ощупывания. Нижняя граница желудка соответствует пальпаторно выявляемой его большой кривизне. Вместе с тем, можно использовать и аускулътативный метод определения нижней границы желудка.

Исследование проводят в положении больного лежа на спине. Врач, взяв в левую руку стетоскоп, ставит его на левую прямую мышцу живота непосредственно ниже реберной дуги.

Затем кончиком указательного или среднего пальца правой руки совершает легкие отрывистые штрихообразные, как бы трущие движения в поперечном направлении по коже брюшной стенки, начиная у стетоскопа и постепенно удаляясь от него вниз (рис. 51). При этом над желудком слышен громкий шуршащий звук, который за пределами желудка резко ослабевает или исчезает.

В норме нижняя граница желудка находится выше пупка: у мужчин — на 3-4 см, а у женщин — на 1-2 см. Опущение нижней границы желудка наблюдается при гастроптозе либо значительном расширении желудка вследствие атонии его гладкой мускулатуры или стеноза привратника. При исследовании желудка применяют также метод суккуссии (сотрясения).

Он позволяет выявить наличие жидкости в желудке. Исследование проводят в положении больного лежа на спине. Дышать больной должен ровно и глубоко с участием живота. Врач придавливает подложечную область локтевым краем выпрямленной левой ладони, поставив ее в поперечном направлении непосредственно ниже мечевидного отростка.

Правую ладонь кладут продольно на эпигастральную область слева от срединной линии так, чтобы кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев располагались у края левой ладони.

Затем четырьмя пальцами правой руки (большой палец не участвует), едва отрывая их от кожи, производят сотрясение передней брюшной стенки, нанося по левой прямой мышце живота быстрые толчкообразные удары средней силы (рис. 52).

При наличии в желудке жидкости сотрясение вызывает шум плеска.

Если больной, не принимал пищу и воду в течение предшествующих 7-8 ч, но суккуссией выявляется шум плеска над желудком, это обычно свидетельствует о нарушении его эвакуаторной способности (рубцовый или раковый стеноз привратника, атония стенок желудка) либо, реже, о значительном повышении секреторной функции желудочных желез.

Глубокая пальпация поджелудочной железы

Поджелудочная железа расположена позади желудка и лежит на задней брюшной стенке поперек I поясничного позвонка. При этом справа от позвоночника находится головка железы, а слева — ее хвост. Диаметр железы не превышает 2 см.

Последовательно пальпируют области локализации головки и хвоста железы.

Головка поджелудочной железы проецируется на переднюю брюшную стенку в так называемой зоне Шоффара, которая имеет форму прямоугольного треугольника, расположенного в правом верхнем квадранте пупочнойобласти.

Одна вершина этого треугольника лежит на пупке, одним из катетов является срединная линия, а гипотенуза представляет собой внутреннюю треть линии, соединяющей пупок с правой реберной дугой и образующей со срединной линией угол в 45° (рис. 53).

Правую ладонь кладут продольно на живот справа от срединной линии так, чтобы пальцы были направлены в сторону реберной дуги и накрывали зону Шоффара. При этом кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев должны находиться на 2-3 см выше ранее найденной большой кривизны (нижней границы) желудка.

Далее, сдвигая кожную складку перед пальцами, проводят на выдохе пальпацию головки железы в направлении сверху вниз по методу Образцова.

Если удается нащупать нормальную поджелудочную железу, то возникает ощущение перекатывания кончиков пальцев через поперечно лежащий мягкий, гладкий, безболезненный валик диаметром 1,5-2 см.

Железа неподвижна, не урчит и не перистальтирует в ответ на пальпацию, чем отличается от расположенных рядом большой кривизны желудка и поперечной ободочной кишки. Если головка железы не прощупывается, отмечают наличие или отсутствие болезненности в ее проекции.

Хвост поджелудочной железы пальпируют следующим образом. Правую ладонь кладут продольно у наружного края левой прямой мышцы живота так, чтобы кончики пальцев находились на уровне левой реберной дуги. Методика пальпации такая же, как при исследовании головки железы.

Однако для удобства необходимо применять метод бимануальной пальпации. Левую ладонь заводят с правой стороны под спину больного и подкладывают в поперечном направлении под левую поясничную область непосредственно ниже ребер.

Во время пальпации врач левой рукой на выдохе подает заднюю брюшную стенку в направлении ощупывающей правой руки.

В норме поджелудочная железа недоступна для пальпации, что объясняется ее глубоким расположением в брюшной полости и мягкой консистенцией.

Прощупать поджелудочную железу можно, главным образом, при значительном ее увеличении и уплотнении, в частности, при опухолевом поражении.

Однако при резком исхудании больных, выраженном висцероптозе и дряблой брюшной стенке изредка удается прощупать и неизмененную поджелудочную железу.

При выявлении опухолевидного образования или болезненности в зоне Шоффара необходимо учитывать их возможную связь с другими анатомическими образованиями, например, с двенадцатиперстной кишкой, ее фатеровым соском или холедохом. Болезненность, связанная с поджелудочной железой, резко усиливается при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное.

Методика исследования объективного статуса больного Методы исследования объективного статуса Общий осмотр Местный осмотр Сердечно-сосудистая система Система органов дыхания Органы брюшной полости Мочеполовая система Определение общего состояния больного Описание объективного статуса в истории болезни

Источник: http://bono-esse.ru/blizzard/Socpom/Metod/metod_6_3.html

2.8. Пальпация поджелудочной железы по Гротту

Пальпация по гроту

ТочкаДежардена(болевая точка головки поджелудочнойжелезы ) –

Находитсяна биссектрисе правого верхнего квадрантана расстоянии 5-7 см вверх от пупка (рис.4.- Д)

ТочкаМейо – Робсона – болевая точка хвоста (тела и хвоста)поджелудочной железы находится набиссектрисе левого верхнего квадранта,на 1/3 не доходя до реберной дуги (рис.4. – М)

Рис. 4.

Болевые точкиподжелудочной железы

IV. ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА

Внорме почтипо всей поверхности возникает тимпаническийзвук,формирование которого связано с наличиемгаза в кишках, заполняющих большую частьобъема брюшной полости.

Тупойзвукопределяется надпеченью, селезенкой, участками кишок,заполненныхкаловыми массами (чаще всего надсигмовидной кишкой, и над заполненныммочевым пузырем,исчезает после его опорожнения).

1.У детей старше5 летустанавливаются размерыпечени по Курлову.

Iразмер – по правой средне–ключичнойлинии

II размер – по срединной линии

IIIразмер – по левой реберной дуге

У детей до 10 -11 лет111размер определяется по 8 межреберью.

Внорме размеры печениу детей старшего возраста составляют:

I – 9 – 11 см

II – 7 – 9 см

III– 6 – 8 см

Каждый последующийразмер должен быть меньше предыдущего.Данные в противоположном направленииуказывают на уменьшение правой илиувеличение левой доли печени.

Размеры печени поКурлову являются важным диагностическимпризнаком в случае опущения нижнегокрая ( например, правостороннийпневмоторакс) или смещения края вверх( асцит, метеоризм). Общие размеры печенив таких случаях останутся нормальными,что указывает на отсутствие патологииэтого органа.

Уменьшение размерапеченочной тупости происходит приатрофии печеночной ткани и в случаеприкрытия края печени эмфизематознойлегочной тканью. Исчезновение печеночнойтупости – важный симптом перфорациижелудка или кишечника с выходом газа вбрюшную полость.

2. Определение свободной жидкости в брюшной полости

V.АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА

Можноуслышать перистальтику кишечника.Интенсивность этих звуковых явленийневелика. Увеличение количества звуков и их интенсивностивозникает прикишечных расстройствах, спазме кишечника.Отсутствиеурчания признакпарезакишечника при перитоните.

Методомаускульто-аффрикцииопределяется нижняя граница желудка.В норме она находится посередине междупупком и нижним краем мечевидногоотростка

4.6. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯКАЧЕСТВА ДОМАШНЕЙ ПОДГОТОВКИ

Выбрать все правильные ответы:

1. Склонность детей первого года жизник срыгиванию обусловлена тем, что:

1) желудок расположен вертикально

2) дно желудкалежит ниже антрально-пилорическогоотдела

3) имеется высокийтонус кардиального сфинктера

4) слабаязапирательная функция нижнего пищеводного

сфинктера

5) высокий тонуспилорического отдела желудка

6) тупой угол Гиса.

2.К функциональным особенностям желудкадетей первого полугодия жизни относятся:

1) низкаякислотность (рН выше 4)

2) высокая кислотность(рН ниже 2)

3) высокая активностьпепсина

4) высокая активностьренина и гастриксина

5) низкаяпротеолитическая активность

6) хорошо выраженызащитные свойства.

3.У детей раннего возраста функциональнымиособенностями тонкой кишки являются:

1) интенсивностьполостного пищеварения больше, чем

мембранного

2) всасывательнаяспособность больше, чем у взрослого

3) дистантноепищеварение

4) низкая активностьгидролитических ферментов

5) высокаяпроницаемость слизистой оболочки.

4.Транзит пищи по желудочно-кишечномутракту у детей 1 года жизни:

1) происходитбыстрее

2) происходитмедленнее

3) при искусственномвскармливании пища проходит

быстрее

4) при естественномвскармливании пища проходит

быстрее

5) вид вскармливания не имеет значения.

Выбратьодин правильный ответ:

5.При грудном вскармливании преобладающейфлорой кишечника являются:

1) бифидум-бактерии

2) ацидофильныепалочки

3) кишечные палочки

4) энтерококки.

6.У здоровых детей нижний край печенивыходит из-под правого края ребернойдуги до:

1) 3-5 лет 2) 5-7 лет 3) 7-9 лет 4) 9-11 лет

Выбрать всеправильные ответы.

7. К анатомическим особенностям печениу детей раннего возраста относятся:

1) большаявеличина относительно массы тела;

2) относительнобольшая правая доля;

3) относительнобольшая левая доля;

4) лябильностьувеличения в размерах;

5) возможностьпальпации нижнего края.

8.К функциональным особенностямподжелудочной железы у детей первогогода жизни относятся:

1) высокая активностьамилазы

2) низкая активностьлипазы

3) низкая активностьтрипсина

4) с возрастомсначала увеличивается активностьамилазы,

затем трипсина,позднее липазы

5) с возрастомсначала увеличивается активностьтрипсина,

затем амилазы,липазы

6) становлениеферментативной активности зависит от

вида вскармливания.

9.Причины затрудненного усвоения жирову детей раннего возраста:

1) низкаяактивность липазы;

2) хорошееэмульгирование жира;

3) избыток желчныхкислот;

4) низкаяактивность желчных кислот;

5) относительнаягипопротеинемия.

10.В подвздошной кишке всасываются:

1) дисахариды; 2) аминокислоты;

3) витамин В12 4) желчные кислоты;

5) витамин Д

11.В проксимальных отделах тонкого кишечникавсасываются:

1)витамин С; 2) витаминВ1 и В2

3)витамин В12 4) желчныекислоты;

5)моносахариды.

12.Ферментами тонкого кишечника являются:

1)сахараза; 2) мальтаза 3)декстриназа

4)амилаза 5) катепсин

13.Ферменты панкреатического сока:

1)пепсин 2) трипсин 3) липаза

4)амилаза 5) лактаза

14.Особенности толстой кишки у детейраннего возраста по сравнению совзрослыми.

1)слепая кишка расположена выше;

2)слепая кишка хорошо фиксирована;

3)восходящая ободочная кишка короче;

4)нисходящая ободочная кишка более узкая;

5)сигмовидная кишка относительно короткая;

6)сигмовидная кишка расположена выше,подвижна.

15.Особенности прямой кишки у детей раннеговозраста по сравнению со взрослыми.

1)относительно короткая;

2)недоразвита ампула;

3)плохо фиксирована;

4)хорошо развит подслизистый слой;

5)хорошо развит мышечный слой;

6)слабо фиксирована слизистая оболочка.

16.Дополнить:

Обильноеслюнотечение вследствие недостаточнойзрелости центральных механизмоврегуляции слюноотделения и заглатываниянаблюдается с ___________ месяцев.

17.Установить соответствие:

Возраст: Емкостьжелудка:

1)при рождении а) 7-10 мл

2)10 дней б) 30

3)1 год в) 80

4)5 лет г) 100

5)10 лет д) 250

е)500

ж)800

з)1300-1500

Ответ:1_____, 2______, 3______, 4______, 5______.

Источник: https://studfile.net/preview/4120881/page:7/

Здоровье живота
Добавить комментарий